Představa veřejnosti o fungování medicíny je většinou poněkud zkreslená - "přišla jsem na vyšetření a dostala jsem prášky...." Problém je že pod těmito "jevovými stránkami věcí" leží ještě mnoho dalších vrstev, které ani nejsou příliš skrývané, ale prostě jsou mimo obzor veřejnosti.
Takže v dnešní moderní době určují léčebný postup pomocí odborných doporučení profesoři (u)placení farmaceutickými firmami a jeho dodržování kontrolují pacientovi právníci. Pokud naplníme všechny body z doporučení - tak my "jsme krytí" a o pacienta ať se stará kdo chce - třeba duch svatý, protože my jsme "stejně už více udělat nemohli".
Tím vznikají mé oblíbené aburdity - stařeček, který je dehydratovaný protože léčebna nemá na platy personálu, který by nutil staroušky pít - omdlí a skončí na CT mozku ( za 4000 kč / kus) , protože to vyžadují "doporučené postupy pro vyšetřování příčin bezvědomí".
Protože jsem starej tak se pořád nemůžu zbavit "již neplatného paradigmatu" minulé medicíny - které bylo skoro vidlácky jednoduché - místo naplňování "guidelines" - byly jen dva body - nejprve bylo potřeba zjistit co člověku je - a pak to léčit. K zjišťování co člověku je se používala vyšetření která měla ukázat na přítomnost / nepřítomnost určité choroby. Naivní představa je taková, že vyšetření je pozitivní pokud je pacient nemocen a negativní pokud je zdráv. Potíž je v tom, že lidské tělo je složitý stroj a tak žádné vyšetření není 100%. My biochemici se často pohybujeme na tzv. 5% hladině významnosti to jest - naše testy (které jsou hodně dobré - skoro nejlepší, co medicína má) mají 95% pravděpodobnost, že správně určí přítomnost / nepřítomnost choroby.
OK takže máme 10 000 marodů a náš (velmi dobrý) test 9 500 z nich určí jako marody a 5% neboli 500 mylně označí za zdravé. To je však jenom jedna vlastnost testu zvaná SENZITIVITA alias "pravděpodobnost, že nemocný bude testem zachycen" . Těch 500 je tzv "falešná negativita testu" Druhá je, že na vyšetření pošleme 10 000 zdravých a 9 500 z nich nám test označí jako zdravé, ale 500 nám mylně označí jako marody. Tento parametr je tzv SPECIFICITA testu neboli "pravěpodobnost že zdravý nebude testem zachycen" a těch 500 je tzv "falešná pozitivita testu"
Patrně se vám 95% senzitivita a 95% specificita testu nezdá tak úžasně dobrá že - ale věřte tomu, že standardní vyšetření v ambulanci obvoďáka - jako je poslech fonendoskopem, nebo hmatání břicha jsou rády když v těchto parametrech přesáhnou 50% - a taky se používají neb nic lepšího (trikordér) zatím není. V laboratoři si můžeme se senzitivitou a specitfitou vyšetření hrát - podle toho jakou hladinu látky určíme za "ještě normální" a jakou už za patologickou.
Tohle hrani samozřejmě není zadarmo a platí pravidlo že metody s vysokou senizitivitou (zachytí většinu marodů) mají nizkou specificitu (krom marodů zachytí i spoustu zdravých) a naopak vyšetření, která (omylem) nezachytí žádného zdravého (mají vysokou specificitu) většinou nezachytí ani spoustu marodů (mají nízkou senzitivitu). Graf senzitivita / specitficita vymyslela RAF když pomocí radarů sestřelovala letadla Göringovy LuftWaffe nad Anglií v roce 1940 - takže není divu že se jmenuje "Receiver operating characteristic" - alias "charakteristika přijímače" - alias ROC křivka.
Na grafu je to myslím vidět docela pěkně - modrá Gaussova křivka zdravých se překrývá s červenou gaussovou křivkou marodů a jsou tam vyznačeny i FN a FP - falešně negativní a falešně pozitivní. A dokonce je tam vyznačeno jak si my biochemici můžeme hrát s "rozhodovacím limitem" OK - představme si že vyšetřujeme nějakou běžnou chorobu - infarkty, rakovinu, zubní kaz, takovou, které je v populaci kolem 50%. Pak bude rozdělení 10 000 marodů vypadat asi takto :
| TEST | Negativní | Pozitivní |
| 5000 zdravých | 4750 správně negativních | 250 falešně pozitivních |
| 5000 marodů | 250 falešně negativních | 4750 správně pozitivních |
| Závěr : | Pravděpodonost, že negativní test vyloučí chorobu 4750 : 250 = 19 : 1 = 95% | Pravděpodobnost že pozitivní test potvrdí chorobu 4750 : 250 = 19 : 1 = 95% |
Ve spodním řádku jsou tzv "pozitivní a negativní prediktivní hodnoty" a u testu, který pracuje s 95% spolehlivostí bychom ani nic jiného nečekali. Zkusme ale stejný test použít na chorobu, která se v populaci vyskytuje jen u 1% lidí. Pak bude tabulka marodů vypadat následovně :
| TEST | Negativní | Pozitivní |
| 9900 zdravých | 9405 správně negativních | 495 falešně pozitivních |
| 100 nemocných | 5 falešně negativních | 95 správně pozitivních |
| Závěr : | Pravděpodonost, že negativní test vyloučí chorobu 9405 : 5 = 1881 : 1 = 99.94% | Pravděpodobnost že pozitivní test potvrdí chorobu 95 : 495 = 1: 5,2 = 16% |
To koukáte jako sůvy na drát - stejný test a jenom tím, že v populaci je méně marodů tak pravděpodobnost, že určí chorobu klesla z 95% na 16% - což je uboze málo. Přestože jste asi šokovaní tak se stále pohybujeme v rámci standardních učebnic statistiky. Co v učebnících nenajdete jsou důsledky těcto pravidel.
Ty jsou zcela očekávatelné, ale ani marodi a ani většina doktorů si je neuvědomuje. Takže - máte nějakou chorobu - doktor praktik udělá základní testy na choroby, které se v populaci vyskytují ve 30-50 % - jejích prediktivní hodnoty jsou díky tomu excelentní a proto se na jejich závěr dá zcela spolehnout. Tyto testy však vyjdou negativní - tak budete posláni ke specialistovi, který se zabývá chorobami vyskytujícími se v 5-10 %. Jeho testy ač jsou stejně kvalitní (nebo lepší ) než obvoďákovy se pohybují na pravděpodobnosti diagnózy pod 30%. Ani tyto testy nic neukážou - tak jdete k profesórovi na fakultku - a jeho testy - nejkvalitnější ze všech - však vzhledem k pravděpodobnostem vzácných chorob - neukážou už vůbec nic ....
Všimněte si jak často si marodi stěžujjí - "každý doktor mi říká co mi není, ale nikdo neví co mi je" - to je přesně odraz toho, že nepřítomnost choroby jsme schopni určit na 99.94% ale její přítomnost jen na 16% - jiné choroby a jiná vyšetření než náš příkládek mají jiná, ale podobná čísla.
Pokud tedy chřadnete a našli jste na Internetu že "asi trpíte" chorobou, která má frekvenci 1 na milión - vzdejte se veškeré naděje a přihlaste se do spolku přátel žehu. To že choroba je vůbec popsána je šťastná náhoda, kdy mladý profesor v roce 1890 měl jednoho zajímavého pacienta, o kterém napsal článek, ale žádný ani zkušený doktor takovou chorobu nemá jak diagnostikovat - jinak než další šťastnou náhodou. Pokud i přesto vaše záhadná choroba "dostane jméno" - neuklidňujte se tím, že "bude lépe", protože doktoři už vědí, co vám je - nidky nevíte jestli to není chyba v diagnóze způsobená těmi 5% falešných pozitivit.
Obvykle zde popisuju charaterové vady lidí ve zdravotnictví, ale co dělat s tímto problémem ? Zakážeme kostce, aby na ní padala šestka ? Možná doufáte v lepší testy - ano ty se zlepšují pro choroby kterých je v populaci alespoň pár procent - opravdu vzácné ( = nevýnosné ) choroby zůstávájí vzácné, jak co do frekvence, tak co do možností diagnostiky i léčby.
Dalík | 8. dubna 2014 v 11:47 |
co s tímto problémem?
Číská medicína ví jak na to - neléčit chorobu, léčit člověka. Jenže na to není naše "evidence based medicine" příliš dobře zařízená ... ;)