Nekorektní blog Petra Kubáče na Blog.cz

Úplně by stačilo odcitovat dvě klasická česká pořekadla:

Ale protože nepředpokládám, že bez podrobnějšího výkladu byste uvěřili, že tyhle pořekadla jsou pravdivá a dokonce že mají hluboké souvislosti až s konstrukcí lidského mozku na jedné a se strukturou společnosti na druhé straně, tak to budu muset rozebrat poněkud podrobněji.

Nepočítám hyperinteligentní až genální lidi, kteří často najdou naplnění v tak zvláštních věcech, že jim zcela upřímně nevadí že chodí v hadrách a šéf je krutě sdírá, ale bavme se o lidech s IQ v běžném pásmu 80-120.

V tomto pásmu platí jednoznačné a (zdánlivě) kruté pravidlo - čím vyšší IQ, tím více peněz, tím jsou lidi zdravější a tím déle se dožijou. Tohle pravidlo platí po celou historii lidstva, a platí i dnes. Pokud byste měli zájem o křivku závislosti národního produktu na průměrném IQ tak zde je :

Jakým mechanismem tahle věc vzniká, přece čert ve skutečnosti není aby dával na větší hromadu ? Z hlediska věd o mozku je to nějak tak - inteligentnější lidé snáze zvládají život v okolním světě, tím jsou méně stresovaní, klidnější pro racionální řešení problémů, což rozvíjí jejich mozek pozitivním směrem. Tím že úspěšně řeší své problémy ve společnosti a v konkurenci jiných inteligentních lidí zároveň nenápadně ale nezadržitelně komplikují podmínky sobě i všem ostatním, což jim však nedělá takové problémy jako těm méně inteligentním, kterým tím, uzavíraji cestu na vyšší společenské příčky.

Naopak lidi, kteří jsou méně inteligentní, nejsou v tomomto "souboji" tak úspěšní, všechno jim zabere více času a odčerpá více sil, což způsobuje stress, který pokud trvá dlouho nenápadně ale nezadržitelně poškozuje funkce mozku, což vede k depresi, která vede k menší aktivitě, což vede k horšímu zvládání problému a ke stresu a k depresi atd ....

Máme dva bludné kruhy - "lehký život" inteligentů z dobrých rodin vede k nizkému stresu a k ještě "lehčímu životu", naopak těžký život chudiny vede ke stresu a ještě těžšímu životu.

Je z toho cesta ven ? Lze "zamakat" a prolomit osud ? "Selfmademani", kteří začinali z ničeho typu Edisona, nebo Lakšmí Mittala naznačují, že někdy lze zlomit chudobu, kombinace chudoby a nedostatku inteligence je ale smrtelná.

Když už jsme u toho prolamování osudu - je zde zajímavá souvislost s polarizací PRAVICE / LEVICE - všimněte si že pravicoví politici jsou často z chudých poměrů, zatímco typický levičák je dítě z bohaté rodiny protlačené na elitní školy. Víte že to není náhoda ?

Dětičky z bohatých rodin do různé míry podvědomě chtějí zachovat své postavení - tedy nerozmnožovat počet bohatých rodin a to nejlépe tlakem na rozvoj "sociálního státu", který udrží chudé lidi pěkeně na sociálních dávkách, mimo konkurenční boj o postavení, místo aby je chudoba motivovala naštvat se a vyšvihnout nade všechny ve stylu Edisona, Reagana, nebo Mittala.

Postupné komplikování společenských podmínek navíc vede k tomu, že lidi, kteří by se chtěli vyšvihnout jsou "zabetonovanou" společností nuceně drženi ve své kastě. Když se takových lidí nahromadí kritický počet, začně "Dunět právo v jícnu temně a výbuch zahřmí naposled." To se v Evropě stalo naposledy skoro na chlup před 100 lety a skončilo to dvěma světovými válkami, které všechny bariéry a kasty dokonale rozbily za cenu 90 milionů mrtvých. Takže my paranoici po 100 letech posloucháme "dunění" společenského kotle a očekáváme budoucnost s maximálními obavami ....

Jistě jste si všimli, že organizace současného světa je svým způsobem "zrcadlově obrácená" - firmy jsou plné duchaprázdných existencí mechanicky jednajících podle ISO zatímco zkušení praktici ve věku po 50 letech sedí jako "neperspektivní" doma na podpoře a celému tomu velí mladý muž typu "neviem písat neviem čítat ale vojnu ti viem spravit", který má 25 let, MBA a panu předsedovi lezl dostatečně do zadku...

Zdravotnictví je toho krystalicky čistou ukázkou. Začne vás v noci bolet na hrudi - voláte 155 a RZP vás odveze do nejbližší nemocnice na centrální příjem - jedná se o minuty, takže všichni jednají racionálně a s maximální erudicí...

HAHAHAHA !!! Která naivka si myslí, že to chodí právě takto ? Ve skutečnosti to chodí právě naopak. V celku i v detailech je práce dle zásad "zdravého rozumu" ve zdravotnictví trestána a to finančně i fyzicky. Jelikož jsem od roku 1998 na nočních ambulancích něco nasloužil - berte to jako smutný výčet smutných zkušeností.

Blud č. 1 Rychlá záchraná pomoc vozí ty nejtěžší případy: Z mé zkušenosti RZP vozí babičky, u kterých se nic nehoršilo, ale je jim v noci smutno a za leta marodění se naučily přesně "tu správnou větu" kterou mají říct operátorce na č. 155 aby ta podle svého ISO musela pro ně poslat sanitu. Měli jsme dokonce pacienta - alkoholika a bezdomovce, který dovedl "příznaky na hrudi" popsat tak barvitě, že jej RZP pravidelně vyzvedávala z hospod, když byl opilý tak, že se nemohl zvednout. Všichni věděli "o co jde", ale nikdo něměl odvahu mu na monitorované lince 155 říct "vy*** si voko vožralo". Takže RZP převážně vozí bezdomovce, hysterické neurotiky, které v noci probudilo "stráášné bušení srdce" a babky co si chtějí pokecat, zatímco nejtěžší případy jsou lidi, kteří sami přijedou tramvají "že je jim nějak divně".....

Blud č. 2 nemocnice mají zájem objasnit pacientovu diagnózu : nemocnice mají zájem diagnostikovat "finančně výnostnou" diagnózu. Pokud máte infarkt a změny na EKG - špitály se o vás porvou jako psi, protože jste "materiál" pro výnosný kardiologický byznys. Běda pokud jste stařeček se zápalem plic, močovou infekcí, dehydratací, nebo dokonce je vaše diagnóza nejasná, nebo nevýnostná - spadnete do kategorie "neperspektivních pacientů" a máte smůlu....

Blud č. 3 na vstupu do nemocnic jsou zkušení doktoři : Příjmové ambulance neskýtají žádnou možnost úplatku, a navíc se na nich musí makat, kromě toho "jdete s kůží na trh" - pracujete s diagnostickou nejistotou, se širokým spektrem možných diagnos, s mylnými (lživými) informacemi od pacientů, o kterých nic nevíte. Navíc to jsou lidi staří, dementní, sprostí, špinaví, opilí, narkomani (nebezpeční), psychotici (nebezpeční) , neurotici (úmorně otravní), agresivní romské klany..... Očekávali byste na tomto místě primáře nebo - staršího specialistu - seladona,který objíždí své tři výnosné soukromé ambulance a ve špitále je jen na nepatrný úvazek ? Ne tahle - z hlediska systému klíčová - místa se obsazují zásadně - za trest - těmi nejmladšími, těmi které nelze k ničemu použít, primář je nemá rád, měli průser, atd. - obecně doktory pro které je to "poslední štace, ze které není úniku"....

Blud č 4. Diagnosa rozhoduje o osudu pacienta : Viz bod 2 "neperspektivní pacicenti" a bod 3 "nevědomost hříchu nečiní". Jste 3 měsíce po promoci a 2 měsíce pracujete, víte, že máte "poslední 2 volná lůžka" a že máte "někde nahoře" staršího kolegu, kterého můžete "kdykoliv zavolat" pro radu, ale víte, že když to uděláte - dostanete (od něj) strašně vynadáno proč jej budíte, a když to uděláte vícekrát, stane se z vás šikanovaný otloukánek s pověstí blbce.... Vaše pozice je tak nizká, že ani sestry nechtějí "povlíkat postel", když chcete někoho přijmout. Budete se, v takové situaci, řídit stavem pacienta ? Navíc když jste většinu chorob, které diagnostikujete ani v praxi neviděl ?

Tedy shrnuji: Ve dvě ráno je čekárna plná nervozních lidí s nezávažnými potíženi. Sanity v rychlém tempu vozí další a další, kteří by v normálním nezkorumpovaném systému byli ošetřeni ve dne. Mladý lékař zoufale uvažuje, jak poslat stařečka i proti vůli urputného příbuzenstva zpátky domů, protože "nejsou lůžka". Jak napsat nález aby až jej budou číst pacientovi právníci - bylo naprosto jasné, že "nic se stejně nedalo dělat" a hlavně jak se obejít bez volání kolegy, konziliáře, rentgenu a laboratoře, protože ti všichni v noci často křičí do telefonu.

Přesto může jít o člověka na hraně života - snadno zachranitelného, kdyby věci fungovaly jak mají. Pokud mladý lékař pacienta poškodí - stejní kolegové, co neradi v noci vstávají, budou u znalecké komise nebo soudu cynicky tvrdit: "Že nebyly lůžka a nikdo vám nechtěl poradit - nás nezajímá - vždy se to dá "nějak" zařídit !!!"

Protože jsem už docela starý tak jsem jako "noční sloužící" byl docela nepříjemný, protože jsem se nezdráhal pronést do telefonu agresivní větu: "Pane kolego : mohu zapsat do chorobopisu, že jste paní odmítl vyšetřit (přijmout) ?" - takže jsem měl zlomek problémů, co mají mladí, ale na druhou stranu prohnilost celého zdravotnictví se při akutních přijmech do špitálu projevuje natolik, až jsem si uvědomil, že prací pro špatný systém jej činíme ještě horším a od loňska s nočními službami přestal....

Pacientům tedy důtklivě doporučuji - dodržovat návštěvní dobu jako na státní úřad v Praze - od úterý do čtvrtka od 9 do oběda - mimo tuto dobu choďte do zdravotnictví jen pokud jste několik dní předem objednaní, nebo pokud je pravděpodobné, že do 9 hodiny nejbližšího pracovního dne už nedožijete.

Rozhodně přes den nečekejte, "že to snad přejde" a pak v noci nevolejte 155, "protože to nepřešlo" - to je cesta jak se dostat do rukou člověku, který vaši chorobu v životě neviděl a starší kolega mu do telefonu radí "něco s ním udělej - já rozhodně nevstanu".....

Mladým kolegům pak doporučuju používat mou agresivní větu často a s úsměvem Josefa Švejka. Studovat diferenciální diagnostiku prvního kontaktu a zejména pakovat se z centrálních příjmů a příjmových ambulancí co nejrychleji někde do "výnosné soukromé ambulance". Proč riskovat vlastní existenci a nechat se cynismem systému tlačit do rozporů se svým svědomím ? Aby se ušetřilo na plýtvání jiných a celá zvrhlost zdravotnictví ještě chvíli vydržela - ohrožovat lidi ....?

O vztahu neurologie a robotů jsem už jenou psal, ale lidský mozek je tak složitý, že o něm lze psát do nekonečna a pokud nejsou robotici techo-zabedněncí tak je to pořád musí naplňovat inspirací a posvátnou hrůzou.

Tedy myšlenkový experiment na úvod - Představte si, že jste jakoby v kresleném filmu, stojíte na přechodu pro chodce a najednou si všimnete, že na vás červený panáček mává, pak kolem projede auto a to na vás reflektorem mrká. Takže zavřít oči raz, dva tři teď.

Je taková scéna nepředstavitelná ?

Tak a teď si představte jak jsem ještě jako student vyšetřoval pacienta schisofrenika, který začátek své těžké schozofrenie s bludy popisoval přesně tak - nejprve na něj mávaly semafory, pak na něj mrkala auta, pak všechny věci mu naznačovaly že se něco stane, on čekal co to bude. Když stál na přechodu nehnutě tři dny - lidi volali policajty - ti jej dovezli do špitálu a odtud na psychiatrii....

Tak a teď zásadní otázka : V čem je rozdíl mezi tím co jste si představovali vy a tím co se jako blud objevilo u mého pacienta ? Že vás urážím ? Že jste přece normální ? A psychiatrickou mikro-anekdotu : "Vy všichni jste blázni jenom já jsem letadlo !" znáte ?

Normalita je velice široký pojem, zlá sousedka tvrdila, že normální lidi nechovají psy. Maruška tvrdí, že normální lidi nežádají svou nastávající o ruku u výškového sloupu na Lysé Hoře ? Tak opravdu nevím.

V každém případě, jestli nechtete být letadlo vtlučte si prosím do hlavy, co říkali staří psychiatři - mezi představami a halucinacemi a bludy není žádná ostrá hranice - zdravý člověk je mívá, ale ignoruje, neurotik se jich bojí a psychotik podle nich koná - to je jediný rozdíl mezni "námi" a "jimi"

Málo ne ?

Jenom abych zchladil přehnané optimisty tak si probereme situaci s tuberou. Tu způsobuje Mycobacterium tuberculosis a po více než půl století antituberkulózní léčby jsme dosáhli tohoto rozvrstvení antibiotické rezistence:

Zejména ta poslední varianta je baktérie budoucnosti, která nás vrátí do dob kdy tuberáci leželi v sanatoriích, pojídali sádlo a žloutek s cukrem a dělal se jim pneumothorax každý týden (ve splasklé plíci splasknou i tuberkulózní kaverny a mohou se zhojit). V souvislosti s tím bych rád poblahopřál české státní správě, která se chová jako optimistický idiot a plánuje ukončit očkování proti tuberkulóze, protože přece vakcína způsobuje těžké reakce u dětí a tubera přece u nás prakticky není. Stejně můžeme probírat bacil po bacilu, až na výjimky je rezistence proti antibiotikům problém všude.

Takže čím toje že baktériím stačilo 50 let k dosažení naprosté odolnosti proti našim antibiootikům. Ačkoliv to katolíci neslyší rádi je to evoluce v praxi. Náboženským příměrem vzato - při angíně zvládne baktérie vyprodukovat až 70 generací potomstva za jediný den a to je tolik generací, kolik nás dělí od Ježíše Krista ;-). Při tak obrovské rychlosti množení se občas vyskytnou mutace, které umožní baktérii přežít a další podávání antibiotik už tento odolný kmen jenom posiluje, protože zničí jeho konkurenci.

V ideálním světě by stačilo podávat antibiotika v takové dávce a kombinaci, aby bylo zajištěno, že jejich úder bude drtivý a žádný odolný mutant se ani nevytvoří, neboť jeho předkové zhynou. V reálném světě nikdy nevíme jaká přesně je citlivost dané bakterie na antibiotika, a navíc panuje zlozvyk podávat antibiotika "naslepo" tedy ani když si nejsme jisti, jestli budou účinná. Podáme - li antibiotika naslepo třeba při viróze (proti virům antibiotika nefungují) je pravděpodobnost, že některá z neškodných bakterií se pod tlakem léčby stane odlnou a když pak nakazí dalšího člověka je na problém zaděláno.
Podobně vznikly i rezistentní kmeny tubery - které jsou specialita rozvojového světa - HIV pozitivní afričan se nakazil tuberkulózou, dostal léky, které se berou i déle než půl roku, ale až se mu za pár dní ulevilo s užíváním přestal.

Pro4 jsou tedu doktoři tak nezodpovědní a dávají antibiotika pacientům, kteří je buď nebudou užívat řádně, nebo není jisté zda baktérie po nich zhyne? Tím vlastně doktoři pěstují antibiotickou rezistenci. A pokud si rozebereme všechny 4 možnosti zjistíme, že věc se má takto.

Jak jistě vidíte vždy jsem bodoval rizika - a podání antibiotik naslepo má součet rizik jen 3 body, zatímco nepodání antibiotik vůbec má riziko 4 body. Takže pokud si nejsme jisti jestli baktérie je citlivá nebo ne (a to si nejsme nikdy) je z matematického hlediska lepší dát antibiotika naslepo, přestože z hlediska společnosti je to jediný mechanismus jak antibiotická rezistence vzniká.

Můj rozbor je z matematické kategorie tzv. her s nenulovým součtem a to bohužel záporným - pokud všichni postupují ze svého hlediska optimálně neodvratně vznikne celková ztráta. Problém pěkně ilustruje tzv. vězňovo dilema - každý ze dvou vězňů si může vybrat jestli bude vypovídat a zradí druhého, nebo ne. Soudce podle toho určí trest podle následující tabulky

Z hlediska každého vězně je lepší vypovídat a v nejhorším dostat 5 let než nevypovídat a dostat 10 let, přestože, pokud by oba nevypovídali byl by výsledek pro oba nejlepší.

Když se na celý problém podíváme z hlediska rozporu prospěchu paciena a prospěchu společnosti je celá věc ještě zajímavější Z hlediska pacienta má doktor dát antibiotika vždy, z hlediska společnosti však nemá dát antibiotika nikdy.

Abych nebyl v úloze Profesora Johna z mého minulého příspěvku musím poznamenat, že realita je "někde uprostřed" a že rozvoj antibiotické rezistence nás z "čistě matematického" hlediska nakonec zbaví nepříjemného dilematu, protože nepodání žádných, nebo podání neúčinných antibiotik je vlastně jedno - až na peníze, které by se daly investovat do jiné účinné léčby, kdybychom věděli která to je ....

Je to neuvěřitelné, ale až do 6 let jsem zažil prababičku - ročník 1889 - která dokonale využila belle epoque a pak i první republiku a z úplně chudé se vypracovala na majitelku krejčovské velko-dílny s 20 švadlenami, majitelku mnoha nájemních domů a pozemků, na kterých dnes stojí nezanedbatelný kus místeckého komunistického "sídliště Riviera". Bohužel její život za "socialismu" byl trpkou historií znárodňování, vyvlastňování a rozkrádání její práce komunistickým státem. Přesto se po její smrti nějaké peníze nashromáždily na kontech mého dědy, odkud moje máti - extrémně lačná peněz - brala plnými hrstmi. Kolem roku 1987 majetek svého otce definitivně rozházela, proto už nemusela hrát usedlou paničku, takže se ještě touž sezónu začala rozvádět s mým otcem.

Rozvod byl 15-letá verze "Války Roseových" (1988 - 2003) kdy se rodiče soudili o majetek. Soudkyně, z čirého zoufalství, nakonec přijala pricnip "ať si každý nechá, co mu zůstalo v rukou" a z tohoto principu vyplynulo, že mému otci zůstal barák - který navíc, díky shodě finančních náhod, hladce vyplatil.

To bylo tak těžkou ranou pro sebevědomí moji máti, že na to nemohla reagovat jinak, než že si v 60 letech postaví vlastní barák. Proto přijala svůj pricnip - "všeho 2x více, ať otec praskne". Tedy náš původní barák je jednopatrový - máti má 2 patra, otec má 1 garáž - máti 2 atd... Problémem je, že máti není matematik, a tak nevěděla, že barák který má všechny rozměry 2x větší má taky 4x větší plochu stěn a 8x větší obestavěný objem - tudíž se výsledek brzy dostavil a prachy došly ...

Na to máti reagovala klasicky, jako spousta soukromých doktorů a začala si hledat nějakou cestičku jak "odklonit" nějaký další drobný příjem do vlastní kapsy. Potíž je v tom, že v tržním zdravotnictví vám už nikdo ani malý úplatek nedá a v konkurenci brněnských obvoďáků ...?

Tedy zahájila spolupráci se "stavebním podnikatelem" a neúspěšným absolventem 6 tříd zvláštní školy - cigánem Rusňákem (na fotce vpravo), který ji uprosil aby mu v době kdy "nejsou zakázky" poslala, za malý úplatek, pár jeho lopatujících cigánů na nemocenskou. Těch cigánů bylo kolem 80 a dostala za to pár bonboniér a snad i pár set korun.

Jaký byl její (i náš) šok když v listopadu 2007 k ní vtrhla URNA, zatkla ji a uvrhla do vyšetřovací vazby na mnoho měsíců, protože byla obviněna z toho , že je hlavou "organizované skupiny" zločinců. Průšvih spolupráce s cigánem Rusňákem totiž byl v tom, že ubozí lopatující cigání, pro které není práce (jak bylo řečeno mojí máti) byli "papírově" majitelé nebo manažeři většinou nejméně 3 fiktivních stavebních firem s fiktivním platem nejméně 3 x 200 000 korun měsíčně a většinou s 3 úvazky na celkem 3x8,5 = 25,5 hodin práce denně.

Proč to ? Teprve při těchto parametrech dosáhnete maximální možné nemocenské ve výši kolem 20 000 kč. měsíčně. Jinými slovy cigán Rusňák je typický cigán - negramotný, ale v kradení extrémně šikovný - vybíral od "bílých koňů" nemocenské a pomocí blbosti mojí máti způsobil státu škodu 16 mil. kč., což je, dle trestního zákoníku, podvod za 7 - 12 let natvrdo.

Další historie je už notoricky známá a máti dostala 8 let, ze kterých si 2 roky odseděla a pak byla za dalšiho mediálního humbuku Klausem omilostněna.

Je tedy otázkou jakou chybu, krom vrozené chamtivosti, moje máti udělala ? A z toho vyplývá otázka - jak se ve zdravotnictví chránit před následky přísloví "Čiň čertu dobře, peklem se ti odmění"? Zejména při ošetřování etnika jehož jazyk nezná slovo "pravda" a slovo "chudý" je identické se slovem "zloděj" ?

Když jsem měl sloužit první noční službu na příjmové ambulanci ve špitále, dostal jsem jasnou hodinovou instruktáž od staršího kolegy:

1. Prvních 5 minut byly rady týkající se ošetřování běžných pacientů, od obecného "snaž se léčit příčinu ne příznaky" Až po zcela konkrétní a praktické "Zvracejícího pacienta musíš přijmout, protože předpsané tabletky by stejně doma vyblil"

2. Zbytek do hodiny se týkal Cigánů a byl to naprosto striktní a velmi dlouhý výčet "nepsaných pravidel" z nichž uvedu jen co si pamatuju:

Toto je jádro nepsaných zásad, kterých je ve skutečnosti mnohem více, ale pro pochopení jejich "ducha" to snad stačí.

Je to rasismus ? Měli byste odvahu, jako moje máti, slevit z těchto osvědčených zásad ?

Osobně se jich držím jako klíště. Bonboniéru od Rusňáka sice nemám (ale ani 8 let natvrdo) a zatím byl jediný problém, když si na mně snědý narkoman - heroinista a perivitinista písemně stěžoval, že jsem jej nechal trpět křečemi a průjmem (což je absťák z nedostatku heroinu), protože jsem mezitím ošetřoval bělocha (s infarktem), který dle textu stížnosti "jen tak ležel na lehátku a nic mu nebylo"....

Historka 1. : Chudý arab naučil tureckého sultána hrát šachy a měl si vybrat odměnu. Tak řekl položte na první políčko šachovnice 1 zrnko pšenice, na druhé 2 na třetí 4 a na každé další 2x tolik než na předchozí - to mí pak dejte. Sultán si myslel, že Arab je skromný ale brzy zjistil že Arab vlastně chce 2^64 - 1 zrnek pšenice což je 18 446 744 073 709 551 615 zrnek což je asi 18 miliard miliard - snad prý by to vyplnilo celou sluneční soustavu pšenicí.

Historka 2.: Francozská slovní úloha - sinice rostou na hladině rybníka a každý den zarostou 2x větší plochu než předchozí den za 30 dní zarostou celý rybník a tím zahubí všechny ryby. Pokud je jich však méně než polovina plochy ryby přežijou - kdy je třeba začít je odstraňovat ? Odpověď nevzdělance je 30/2 = 15 den - 15 den se nevzdělanec vydá k rybníčku a zjistí že sinice pokrývají jenom 100 / 2^15 = 0.003% rybníčku - pomyslí si něco o blbých matematicích a jde domů - protože správná odpověď je že sinice zarostou polovinu rybníka přesně 30-1 = 29 den - takže máme jenom 1 den na nějakou akci.

Historka 3. V moderní době je žádoucí a chtěné, aby manažeři nerozuměli firmě, kterou řídí, protože pak nemají vnitřní zábrany žádat nemožné a protože mezi manažery je 4x více psychopatů než v obecné populaci tak dokonce někdy i uspějí. Takže na každém manažerském školení se dozvíte, že firma musí růst rychlosti 10-15 % za rok jinak začně upadat. Takže když firma roste 10% za rok jaké velikosti dosáhe za 20 let ? "Read only" rozumem 10% x 20 let = 200%, realita je ovšem poněkud jiná je to 1.1 ^ 20 = 673%. To je skvělé ne? Důvod dostat další bonus! Problém je v tom, že pokud ona firma má třeba 30% trhu kolik trhu bude mít za 20 let 180% ze 100% ? Budete nosit dva kabáty přes sebe a 4 boty jen aby nějaký MBA polovzdělanec dostal své mrzké prachy ? A co řekne na 673% růst matička Příroda - tuhle otázku jsme přece v MBA rychlokursu brali - v kapitole "účel světí prostředky" žejo ?

Historka 4. tentokrát z mé smutné reality. Existuje nádor jménem myelom, který produkuje protilátky. Ty protilátky umíme my chemici detekovat desítky let předtím než nádor dosáhne velikosti, která pacienta zabije - prakticky ve stadiu kdy jsou v organismu jen stovky nádorových buněk. Takže my víme že někde je nádor, ale klinici tak malinký nádor nejsou schopni najít - tato situace má dokonce anglickou zkratku MGUS. Takže se čeká až se nádor stane viditelným - což je řekněme při 1% velikosti která pacienta zabije - jenomže to už zbývá ke smrti jen 5-6 generací buněk - což je zatraceně málo času asi jako se sinicemi na rybníčku.

Takže vidíme, že exponenciální funkce je opravdu zákeřná a na každý výrok o 6% úroku nebo o růstu o 10% za rok je potřeba se dívat s krajní opatrností. Existuje vzoreček podle kterého si spočtete za jak dlouho se daný objekt zdvojnásobí a to je 70 / růst v procentech. Tedy pokud firma má růst o 10% tak se její velikost zdvojnásobí za 70/10 = každých 7 let - a je naší povinností položit si otázku - je reálné aby se (DOSAĎ JMÉNO) zdvojnásobilo každých 7 let ?

Už jsem zmínil, že optimističní idioti, kteží si vykládájí "great ideas" na snobských konferencích často operují s pojmy "world of plenty" - svět nadbytku, "technological singularity" - technologická singularita nebo "Moore´s law" - Moorův zákon. Postupně probereme všechno, ale Moorův zákon stojí za probrat už teď.

Jde o to že zakladatel firmy Intel (která dělá procesory do PC) předpověděl už v 60 letech, že množství tranzistorů v integrovaných obvodech se 2x zvětší každého 1,5 roku. A světe div se - je tomu tak dodnes, z čehož se dá usoudit, že dneska mají procesory 34 milion krát více tranzistorů než v roce 1974 kdy byl vyroben první z nich.

Jak je možné že s tranzistory to jde ale s pšenicí na šachovnici to nejde? Princip je ve "zmenšování písma" pokud máte knihu o 100 stranách kde na každé straně je jen jedno obrovské písmeno - je její výroba stejně složitá (a stejně drahá) jako tisk 100 stránkové knihy kde každá stránka je hustě hustě popsaná mikroskopickým textem - s každým 4x rozmnožením tranzistoru klesla jejich velikost na 1/2 aby se jich vešlo tolik na stejnou plochu křemíku.

Vtip je v tom, že i tady se blížíme k limitu velikosti atomu křemíku. Optimističtí idioti navrhují - vyrábět 3D čipy - ale kolik budou mít 3D čipy vrstev? 2 - to vystačí na 1.5 roku 4 vrstvy - 3 roky 8 vrstev - 4,5 roku atd .....- protože při zmenšování tranzistoru v ploše máme 2 rozměry, zatímco při přidávání vrstev máme jen 1 další rozměr - odhaduju že pokud dosavadní vývoj stačil na 60 let tak 3D čipy vystačí na Odmocninu z 60 = 8 let než se narazí na stejně zásadní překážky jako u jednovrstevných čipů dnes.

Zdá se jako blbost počítat tranzistory v počítači, ale je třeba si uvědomit, že na Moorově zákoně závisí spousta dalších technologií, velikost Flash Disků, rozlišení fotoaparátů, svým způsobem i kapacita normálních disků a dokonce třeba i rychlost čtení gentetické informace v DNA a rychlost testování nových léků - tohle všechno a řekl bych že vůbec veškerá naše technologie, ještě za našeho života, narazí na svůj strop. Je jenom otázka jestli s tím umíme počítat, nebo je naše mysl v situaci doktora co čeká až myelom vyroste do viditelné velikosti, nebo toho černocha co padá z mrakodrapu a 10 metrů nad zemí si říká - skvělé, pořád se nic zlého neděje ....

Už za bolševika se vyprávěl vtip o tom, že Československo je jako Titanik, nahoře se ještě tančí, ale dole už se lidi topí. S novou dobou se všechno stále zvětšuje, takže dneska tento vtip bezesporu platí nejméně pro celou Evropskou Unii, ne-li pro celý Svět.

Tradičně uvedu malý příklad - existuje organisace jménem TED, což příznačně znamená Technology, Entertainment and Design - tedy technologie, zábava a design, která se tváří jako velice elitářská intelektuální organizace, která pořádá zábavné a poučné přednášky "nejlepších mozků" svého oboru, pro nejlepší mozky jiných oborů. Jak zajistíte aby vás poslouchali jen ti nejlepší - dáte na své konference vstupné v desítkách tisic dolarů - a pak budete elita. Dokonce pár lidí než se tam dostali ztratilo svou VIP práci a byli "odezváni" - možná jejich mozek se vyhazovem "zkazil"? Vtip je v tom, že v TEDu není tak úplně rozlišeno co je "snob" a co je "elita" nebo možná v souvislosti s "moderní dobou" v tom organizátoři ani nevidí rozdíl ? TED má svoji stránku na YouTube. Každému doporučuju poslechnout si pár videí - ten neuvěřitelný optimismus a množství skryté manipulace v každé z nich mi téměř připomíná dětský vtip, o černochovi padajícím ze 100 patrového mrakodrapu - ve 20 patře si říká - všechno je skvělé už jsem proletěl 80 pater a pořád se mi nic nestalo.

Opačný přístup - existuje mnohem významnější kritik TEDu než jsem já a to je ekonom - pesimista - Nassim Nicholas Taleb, který vydal knihu The Black Swan, ve které předpověděl současnou krizi na základě předpovědi jejich příčin. Pojem Black Swan - tedy černá labuť je v jeho termninologii událost tak extrémně nepravděpodobná, avšak tak katastrofická, že bussinesmani s jejími důsledky úmyslně nepočítají, neboť by jim to zkazilo celý obchodní model, ale vlády, a prostí lidi by s ní v každém případě počítat měli. Příklad - vlna tsunami ve Fukushimě, nebo krach banky Lehman Brothers jsou typické černé labutě.

Kromě černých labutí Taleb velice odsuzuje používání matematiky nesprávným způsobem a uvádí to na následujícím krásném příkladu:

Profesor John a Tlustý Tony házejí mincí, na které už 99x padla panna, a hádají se co padne příště.

Profesor John říká - z teorie pravděpodobnosti, vyplývá, že každý další hod je nezávislý na předchozím, proto příští pravděpodobnost že padne panna je stále 50:50.

Tlustý Tony říká - mince, na které padne panna 99x za sebou je divná, a pravděpodobně jsou vlastnosti mince takové, že panna na ní padá častěji než orel...

Otázka zní - kterou odpověď by prosazovali matematici ? Ke které odpovědi by se klonila baba Dymáková z Horní dolní ? Ale zejména pro praxi nejdůležitejší, pokud by Profesor John i Tlustý Tony byli oba ředitelé banky, nebo doktoři - ke komu byste si uložili peníze, kým byste se nechali operovat ?

A pokud byste mezi "intelektuální elitou" nechtěli být za blba, kterou variantu byste šířili dál ?

Osobně si myslím že máme na jedné straně optimistické idioty, kteří se na konferencích TEDu i jiných, vzájemně ubezpečují jak "pokrok letí úžasně kupředu" a na druhé straně pesimisty, kteří si mnou bradu a chmurně přemýšlejí jestli je to pravda nebo ne a hlavně jestli je to není důvod k obavám ?

Komu dáte za pravdu je možná ovlivněno psychologicky, třeba jenom sám mám pesimstické období. Nicméně vaším domácím úkolem (ano I vy, ambiciózní slečno, co píšte svodku Panu Předsedovi Představenstva) je přemýšlet jak je to s mincí a jak je to s budoucností.

Myslím že ani blondýny nemají problém s odpovědí na otázku co udělá pekař s pokaženým autem, které jinak rozváží rohlíky. Pro opravdu rozespalé a pro kapitány českého zdravotnictví to tedy řeknu na plnou hubu - opraví jej - protože jinak housky nezrozveze, zkrachuje a skončí na pracáku.

Ne už tak snadná odpověď je na otázku co bude dělat ortoped s pošťákem, který má těžkou artrózu a potřebuje vyměnít kyčel. Bude čekat na úplatek ? Zapíše nebožáka na čekací listinu ? Předepíše prášky proti bolesti - co z nich jsou žaludeční vředy ?

Nicméně pokud si to rozebereme podrobněji - jsou celkem tři možnosti

1. Pošťák dostane umělý kloub rychle, nepřeruší roznášku dopisů, a svým - nic moc velkým zdravotním pojištěním časem splatí co dostal.

2. Pošťákovi bude oznámeno, že si pět let počká na kyčel, nepřeruší roznášku a bude za zhoršujících se bolestí belhat po městě a čekat.

3. Až nastanou opravdové listopadové plískanice, kdy artrózy bolí nejvíce půjde na nemocenskou, a z té po roce doma na invalidní důchod, který je jen o pár stovek nižší než jeho plat.

Takže do které možnosti "systém" toho člověka dotlačí ? Ve státě kde gauneři ukradli bilión se není příliš divit tomu, že pošťák z profesní hrdosti bude chvíli belhat dle bodu 2, pak ztratí trpělivost a bude placen v dávkách dle bodu 3. Výsledek - stát nejenže neuvidí ani vindru za endoprotézu, ale ještě bude platit invalidní důchod a možná vznikne i nějaká nemateriální škoda z veškeré té bolesti a změn v životě ononoho pošťáka...

Nepsal bych o tom tak podrobně, ale potkal jsem ve špitále známou - kulhavou ošetřovatelku, která ma artrózu kolene. Vtipné je, že převážná část její práce je donáška vzorků do laboratoře - až několik desítek pěších cest z budovy do budovy denně. Prý čeká dva roky a protože je na umělé koleno "příliš mladá" bude prý ještě asi 5 let na čekací listině ...

Prostě pekař počká s opravou, dokud vrak stojící před pekárnou nebude dostatečně rezavý žejo?

Až slza chce ukápnout jak se o nás náš skvělý stát stará - prochlastané, prohulené a zfetované, trosky zachraňuje od neodvratného, a pracující pěkně v bolestech distribuuje na invalidní důchod.

Ale buďte v klidu v každé medicínské učebnici je povinná větička, že "musíme přihlédnout k potřebám pacienta" - ta tam teda fakt je ....

Post scriptum : Pokud jste při čtení minulého článku o válečné medicíně měli pochybnosti právě jste viděli jak to v míru chodi ...

Máme první máj a média budou plná blbostí buď ve stylu "jarního markteingu" supermarketů nebo "dramatických zpráv" o tom jak komunističní důchodci a zhulená anarchistická mládež se zase někde pobili, takže v rámci protestu proti všeobecnému blbismu bych rád dneska probral něco poněkud závažnějšího než 100-leté důchodce, co po demonstraci belhají vykoupit Kaufland.

V Praktickém lékaři jsem kdysi četl paměti lékaře, ktrý žil v době poslední morové epidemie na našem území to jest kolem roku 1708. Cituji doslova, neboť si to ještě doslova pamatuju : "Přišel jsem na statek vyšetřil statkáře a jeho rodinu a řekl jsem mu : kopejte si rychle hroby, dokud máte dosti sil.". Dneska pokud by někdo pacientovi jen naznačil neodvratnou blízkost smrti - snad by ho zavřeli a bručel by jako Kájínek.

Pak další historka měl jsem pacienta, který ke mně na oddělení přišel jako naprostá troska zemřít - byl to dementní dědoušek v péči rodiny, který se k demenci propracoval usilovným kouřením a sérií mozkových mrtvic. Pak dostal rakovinu plic. Místo aby si s ním a jeho rodinou někdo rozumný sednul a vysvětlil jím že teď má bez léčby před sebou rok z toho poslední 3 měsíce asi budou hnusné, nebo může začít léčbu, a nežádoucí účinky chemoterapie mu udělají ze života peklo okamžitě a všechno skoční smrtí tak za rok a půl - kterou variantu by si rodina vybrala. Kterou variantu byste si vybrali vy ? Příbuzní byli bohužel lidé prostincí, a tak mi líčili jak bylo dědouškovi strašně špatně, ale pan doktor, onkolog, bojoval s rakovinou jako lev. Nevěděli totiž při své jednoduchosti že - "špatně" - jsou následky léčby, nikoliv následky choroby.

Jiný příklad - ještě když jsem studoval gynekologii v roce 1995 tak platilo pravidlo, že porod před 28 týdnem těhotenství s plodem pod 1000 gramů se považuje za potrat, a pokud takto narozené "dítě" nejeví známky spontánního dýchání nechá se zemřít a do papírů se napíše heslo "fetus non vitalis" tedy mrtvě narozený plod. Hrozné nechat umřít miminko. Takže dneska se na "fetus non vitalis" vrhnou neonatologové a po mnoha týdnech (a mnoha miliónech) jej předají jako miminko mamince - skvělé až na drobnou chybku - pravděpodobnost že takové miminko bude mentálně retardované je asi 80% pravděpodobnost že bude smyslově postižené (slepé, hluché) je taky 80% a pravděpodobnost že bude pohybově postížené (vozíčkář) asi taky 80% - ptáte se jak je možné že tato rizika jsou přes 100% - no to proto že 80 * 80 % to jest 64 % má kobninovanou dvojitou vadu a 51% dokonce všechny 3. pravděpodobnost zdravého miminka bez následků je kolem 5% - skvělé výsledky moderní medicíny ne ?

Pak jsem to zažil na vlastní kůži - ošetřoval jsem a pohřbil "děťátko" které po dvou operacích vrozené srdeční vady a 2 zástavách srdce bylo 21 let v bezvědomí zvaném "coma vigile". Říkáte si no co rodiče se 21 let starali o děcko v bezvědomí, problém je v tom že tenhle chudák měl nádhernou a vysokoškolsky vzdělanou starší sestru. Pokud by si pan profesor v Motole ranných 90 let nehonil triko heroickými operacemi srdce tak by klučina zemřel a jeho rodiče by po periodě totálního smutku zvládli ještě druhé dítě - vysokoškoláka žejo ?

Probrali jsme onkologii, dětské lékařství, a teď se dostáváme ke královně medicíny horší než smrt - dětské onkologii. Vím, že tohle je už hodně ožehavé, ale z biologického hlediska je věc jasná. V organismu se každých 10 minut nějaká buňka nádorově zvrhne, a přesto většina populace válčí s rakovinou až ve vysokém stáří. Takže když někdo válčí s rakovinou v dětství znamená to že s jeho organismem je něco velice velice velice špatně. Moderní zdravotnické PíáR však hraje na city a ukazuje nám trpící plešaté děti a úspěchy při jejich léčení - výsledky jsou však tristní 2/3 "vyléčených" má pozdní následky včetně dalších a dalších nádorů - rozdíl je však v tom, že místo aby nechali zemřít děcko, které často ještě nemá z věci rozum, nechají člověka dospět, vystudovat a pak jej nechají utrápit ....

Laická veřejnost bude namítat - přece nenecháme umírat lidi. A navíc ještě na rakovinu a v bolestech. Omyl - analgetika jsou jedny z nejdostupnějších a laciných léků - jenom se je doktoři bojí dávat v dostatečné dávce "aby nezhoršili prognózu pacienta"

Naopak potrefení kolegové by se na mně mohli sesypat jako vosy - že jsem nihilista a kde je pokrok když necháme lidi umírat. Doproučuju postupovat agresivně tam kde dosavadní znalosti nasvědčují, že léčení je účinné a jenom malými krůčky tam kde je tomu naopak.

V žádném případě však nedoporučuju v Česku oblíbené - léčit aby byl případ do publikace, nebo ještě hůře, aby se za odběr cytostatik dalo za farmaceutické peníze jet do USA na kongres.

Kupodivu následující článek jsem měl rozepsaný už v době kdy jsem psal předminulý článek o profláknutých profesorech, kteří za nečisté peníze farmaceutických firem tlačí do zdravotnictví finančně neudržitelné nesmysly. V diskusi k tomuto článku se můj čtenář a vrchní "prudič" KarelM ptá jestli simulanti a hypochondři můžou za to, že po 20 letech "budování kapitalismu" není ve špitálech ani záchodový papír.

Na to musím odpovědět - Zdravotnictví je v principu veřejná služba podobná soudům - každý má právo na zahájení procesu, ale každý proces po patřičném počtu odvolání dospěje jednou k definitivnímu konci. Stejně tak každý má právo vyhledat zdravotnícké služby, ale pokud má zdravotnictví nějak fungovat, tak standard léčby musí určovat mnohem respektovanější kolegium než pár kolegů, sice slovutných, ale finančně zainteresovaných na zdravotnictví jako zdroji zisku , nikoliv na zdravotnictví jako zdroji služeb. A tohle kolegium navíc krom dlouhého seznamu "tohle léčit budeme" musí vydat i kratší seznam "tohle léčit nebudeme proto a proto"

Proto prosím berte následující řádky jako nepřímou odpověď na otázku proč je kvalita zdravotnictví u nás spíše pochybná s několika vysokými špičkami a tísícem hlubokých roklí a v průměrném špitále není ani toaletní papír...

Za napoleonských válek pocházeli ruští velitelé z řad francouzsky mluvící ruské šlechty a málo je zajímalo co dělají negramotní "mužici ve zbrani" alias jejich vojáci. Takže když byl někdo i lehce zraněn - do rány, bez ošetření se mu dostala infekce a po těžkém hnisání byl jeho osud zpečetěn.

Protivník Napoleon - ač císař - byl mnohem více "první mezi rovnými" a měl u vojska primitivní zdravotní službu - tudíž měl 7x menší ztráty než Rusové - tudíž s mnohem menším vojskem došel až do Moskvy - která tehdy nebyla hlavním městem a byla Rusy evakuovaná a vypálená. V Moskvě vojensky nepřežil zimu - konec konců jako Hitler, který nepřežil 25 km před Moskvou východně od Smolenska ...

Poučení? Nejsilnější zbraň moderní armády jsou zdravoťáci. Kupodivu Rusové si uvědomili svoji chybu třeba při Krymské válce měli dokonalý zdravotní systém. Na obrázku vidíte budovu s vlajkou - nemocnici Nikolaje Pirogova v Sevastopolu (byl jsem tam ;-)), kde profesor Pirogov v roce 1856 za Krymské války objevil nejen doposud používaný způsob jak se amputují nohy ale i sádrovou dlahu alias "sádru" na zlomené kosti.

Jak silná jsou zdravoťáci zbraň si uvědmíte z čísel - Rusové za II světové války - bez antibiotik jen s obvazy, amputacemi, karbolovou dezinfekci a anestezií opitím vodkou - vrátili zpátky na frontu 95% všech zraněných. Američani v Koreji 97% a stejní američani ve Vietnamu (už s antibiotiky) 99% zraněných.

Nepříjemná věc na válečné medicíně je třídění. V principu neustále dělíte pacienty na 3 skupiny

Skupina 3 se ještě dělí na ty, které zvládnete na místě a ty, které odsunete do zázemí - kde na dalších stupních zase třídíte na 3 skupiny. Smyslem je poskytnout co největší zdravotní prospěch co nejvíce lidem za co nejméně peněz.

Počkat ? Není tohle "na hubě" deklarovaný cíl i dnešní zdravotní politiky?

Za války se buď držíte osvědčených zásad maximální efektivity, nebo dříve či později i vaši mrtvolu budou žrát protivníkova prastata. Takže je mnohem snazší odolat tomu "udělat pro stoletou babičku (nebo známého) maximum" bez ohledu na to že její (marné) léčení způsobí že na nějakého mladého bezejmnného se nedostane. Navíc za války se za podaný i přijatý úplatek střílí, takže je jistá naděje, že prachy které ušetříte vy se nezmění v limuzínu pana náměstka... Navíc situace je zmatená, takže ani výrobci léků, přistrojů a jiní lobisti nemají "tu správnou sílu" zkorumpovat koho si usmyslí.

Ne nadarmo všechny současné statistiky ukazují, že za celý život spotřebujete jen polovinu nákladů na léčbu - druhou spotřebujete pouhý rok před smrtí. To je projev "mírové etiky" zatímco léčení těch, kde to má maximální efekt je projev "válečného rozvratu"

Kam se do tohoto schematu vejde "mírová" smrt, při čekání až budou peníze na vaši - užitečnou - léčbu - nevím a jako už tradičně raději podrobněji nerozebírám...

Už v současné době nám totiž hrozí paradox, kdy léčení uzdravitelných se bude odkládat dokud se jejich stav nezhorší do stadia neuzdravitelnosti - a to proto, že všechny prostředky jsme vynaložili na léčení neuzdravitelných, které jsme neléčili dokud byli uzdravitelní ...